＊＊＊ 原田商店 FAX 注文票 ＊＊＊ |
| 商品番号 | 商品名 | 単価 | 数量 |
| ▼ご注文者様▼ | |||
| お名前 | |||
| ご住所 | 〒 - |
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| 電話番号 | FAX番号 | ||
| ▼お届け先▼ （ご注文者様と異なる場合のみご記入下さい） |
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| お名前 | |||
| ご住所 | 〒 - |
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| 電話番号 | |||
| のしが必要な方はご記入下さい | 御中元 ・ 御歳暮 ・ 御祝い ・ その他〔 〕 | ||
| 名入れ〔 〕 | 内のし ・ 外のし | ||
| 個別包装 | 希望する ・ 希望しない | ||
| ▼お支払方法▼ （いづれかを○で囲んで下さい） |
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| 代金引換 | 郵便振替（先払い） | 銀行振込（先払い） |
| ▼配達のご指定▼ （特にない場合には空欄で結構です） |
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| 配達日 □□月□□日 |
配達時間 午前中 ・ 12〜14時 ・ 14〜16時 ・ 16〜18時 ・ 18〜20時 ・ 20〜21時 |
| ▼連絡欄▼（ご自由にどうぞ） |